25.04.2019

Sepelvaltimotaudin toteamiseen tarvitaan useita eri menetelmiä

Juhani Knuuti

Sepelvaltimotauti on edelleen suomalaisten yleisimpiä kuolemansyitä, joten taudin aikainen toteaminen ja hoito ovat tärkeitä. Mutta millä kuvantamismenetelmillä tauti varmimmin todetaan ja haitta-aste arvioidaan? 

Sepelvaltimotauti ontodettu perinteisesti rasitus-EKG:llä ja sydänlihaksen verenvirtauksen gammakuvauksella, joiden jälkeen on tarvittaessa edetty kajoavaan varjoainekuvaukseen. 

Kuvantamismenetelmät ovat kuitenkin kehittyneet nopeasti. Gammakuvauksen rinnalle ovat viime vuosina tulleet positroniemissiotomografia eli PET, jolla voi mitata sydänlihaksen verenvirtauksen määrää, sekä magneettikuvaus, jolla voidaan havaita verenvirtauksen suhteelliset alenemat. Rasitusultraäänikuvausta on käytetty melko vähäin sepelvaltimotaudin toteamiseen.

Varjoainetehosteisella tietokonetomografialla (TT) voidaan puolestaan tutkia sekä sepelvaltimoiden ahtaumien vaikeusastetta että suonten seinämämuutosten ja ahtaumien rakennetta. 

Kaikkein uusin tulokas on yhdistelmäkuvaus, jossa kuvannetaan samalla kertaa sepelvaltimot TT:llä ja verenvirtaus PET:llä. Menetelmät täydentävät loistavasti toisiaan ja tutkimusten kliininen merkitys ja luotettavuus paranevat entisestään.

Mitä kajoamatonta menetelmää kannattaa käyttää?

Kun sepelvaltimotaudin toteamiseksi on tarjolla näin laaja valikoima eri menetelmiä nousee, keskeiseksi kysymykseksi: mitä menetelmää kannattaa käyttää ja keille potilaille?

Menetelmät ovat teknisesti vaativia ja niihin tarvitaan erikoisosaamista. Menetelmän valintaan vaikuttaa siis suuresti, millaista osaamista ja kokemusta sairaalassa on niistä.

Toinen keskeinen seikka on, kuinka luotettavasti testin tulos sulkee sepelvaltimotaudin pois ja kuinka luotettavasti se varmistaa merkittävät ahtaumat, jotka voivat vaatia toimenpiteitä.

Viime vuonna julkaistussa, Suomessa tehdyssä ja Sydäntutkimussäätiön tukemassa kattavassa meta-analyysissä (1) etsittin vastauksia näihin kysymyksiin. Siinä selvitettiin, kuinka luotettavasti eri menetelmät kykenevät diagnosoimaan sepelvaltimotaudin. 

Tutkimuksessa analysoitiin, millaisella ennakkotodennäköisyyden arvoilla positiivinen tutkimustulos kykenee varmistamaan merkittävän sepelvaltimotaudin. Vastaavasti haettiin ne ennakkotodennäköisyyden arvot, jolloin negatiivinen testitulos kykenee sulkemaan taudin pois. 

Tutkimuksia verrattiin sekä kajoavaan varjoainekuvaukseen että kajoavaan painevaijerimittaukseen, joka kertoo ahtauman merkityksen verenvirtaukselle.

Meta-analyysin keskeiset tulokset voidaan tulkita seuraavasti:

Rasitus-EKG ei juuri millään potilasryhmällä varmista tai poissulje sepelvaltimotautia. Rasituskokeesta saadaan kuitenkin tietää potilaan suorituskyky, oireiden liittyminen rasitukseen ja mahdolliset rytmihäiriöt sekä pystytään havaitsemaan suuren riskin potilaat.

Sepelvaltimoiden TT-kuvaus sulkee hyvin pois anatomisen sepelvaltimotaudin. 

Gammakuvaus, PET ja magneettikuvaus toimivat parhaiten silloin, kun halutaan selvittää, onko potilaalla sydänlihaksen hapenpuutetta aiheuttavia merkittäviä ahtaumia.

Kajoava varjoainekuvaus toteaa menetelmistä heikoiten merkittävät, sydänlihaksen hapenpuutetta aiheuttavat ahtaumat, jotka voivat vaatia toimenpiteitä. Jos kajoamatonta tutkimusta ei ole tehty ennen kajoavaa varjoainekuvausta, tulisi ahtauman merkittävyys varmistaa painevaijerimittauksella.

Yksi menetelmä ei riitä kaikille potilaille

Meta-analyysin mukaan eri potilaat tarvitsevat eri menetelmiä, sillä yksikään menetelmä ei yksinään toimi kaikilla potilailla. Vaikka sepelvaltimoiden ahtaumat voidaan TT-tutkimuksessa havaita varsin luotettavasti, niiden merkityksen arviointi on TT:llä epäluotettavaa. Näillä potilailla verenvirtauksen kuvantaminen antaa merkittävää lisätietoa.

Kun taudin ennakkotodennäköisyys on suuri, sydänlihaksen verenvirtauksen kuvantaminen on järkevä ensimmäinen tutkimusvaihtoehto.Sepelvaltimotaudissa nimenomaan sydänlihaksen verenvirauksen heikkenemisestä aiheutuva hapenpuute määrittelee tarvittavan hoidon laadun, ei niinkään ahtaumien anatominen vaikeusaste sinänsä. Toimenpiteet, kuten ohitusleikkaus tai pallolaajennus, alentavat kuolleisuutta vain niillä potilailla joilla ahtauma on merkittävä. 

Rasitus-EKG:n huono kyky luotettavasti poissulkea tai varmistaa sepelvaltimotauti tullee muuttamaan sen käyttöaiheita merkittävästi. Sillä voidaan lähinnä arvioida – ennen diagnostisia tutkimuksia – potilaiden suorituskykyä ja oireiden käyttäytymistä sekä havaita vain todella vaikea-asteinen sepelvaltimotauti. Sepelvaltimotaudin diagnoosi olisi luotettavampaa tehdä kuvantamalla sydäntä. 

Professori Juhani Knuuti
Valtakunnallisen PET-keskuksen johtaja
Kliinisen fysiologian, isotooppilääketieteen ja PET-tutkimusten vastuualueen ylilääkäri, Tyks
Suomen Akatemian Verenkierto- ja aineenvaihduntasairauksien huippuyksikön johtaja

Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, Saraste A, Kolh P, Rutjes AWS, Jüni P, Windecker S, Bax JJ, Wijns W. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J. 2018 Sep 14;39(35):3322-3330.